自由診療特約はがん保険に必要？保険診療の治療費と比較して解説

このようにお悩みではありませんか？

がん保険自由診療があなたにとって必要か？また加入するならどんな保険商品が良いのかはこの記事を最後まで読んでください。色々記事を読んでもよくわからない。そもそもどこから手をつけて良いかわからないという方は、「がん専門FP」に相談してみるのも1つの手です。

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がん保険の自由診療特約とは？

2024年現在がん治療の進歩により、多くの新しい治療法が次々と登場しています。しかし、これらの最新治療法は公的医療保険の適用外であることが多く、その費用は高額になることがあります。

がんと診断されたときに私たちが最も求めるのは、その時点での最善の治療を受けることであり、経済的な不安を抱えることなく治療に専念できる安心感だと言えるでしょう。

今回注目するのが、がん保険の自由診療特約です。この特約を利用することで、公的保険が適用されない最新の治療や未承認の抗がん剤などにかかる費用をカバーし、経済的な負担を軽減することができます。

自由診療特約は、2030年代より到来する患者一人ひとりに合わせた最適な治療を受けることができる個別化医療を支えるための強力なサポートとなる保険商品だと思います。

この記事では、がん保険の自由診療特約について詳しく解説し、その基本的な内容や具体的な治療法、必要性について回答します。特に保険診療以外の治療の選択が必要なのだろうか？と疑問に思う方にはピッタリの内容となっております。

また本記事を読む前に自由診療特約の概要を知りたい方は下記の記事をチェックされてみてください。

自由診療特約に関する概要はこちら

がん保険の自由診療特約とは？対象の保険商品の選び方を徹底解説 この記事はこんな人におすすめ！ ・がん保険の自由診療について調べてたけど、結局よくわからない ・自由診療特約はあった方が良いのか？ このようにお悩みではありませ…

がん保険の自由診療特約の基本的な内容

がん保険の自由診療特約とは、公的医療保険が適用されない自由診療にかかる費用をカバーする特約です。がん治療において、自由診療とは公的保険が適用されない治療や薬剤を指します。例えば、最新のゲノム医療や未承認薬、適応外薬などが該当します。

これらの治療法は、標準治療では効果が見られない患者にとって貴重な選択肢となりますが、その費用は非常に高額です。自由診療特約を利用することで、こうした高額な費用をカバーし、患者が経済的な負担を軽減できます。

自由診療特約は、最新の技術や新薬を含む治療を受ける際の経済的な支えとなり、特に進行がんや再発がんにおける治療の選択肢がQOLの向上に近くなるタイミングでの利用が現在では必要性が増しています。

自由診療特約は、日本の公的医療保険がカバーしないかつ欧米では認可が出ている治療の費用を補うために設計しており、いわゆる民間療法などの治療をカバーするものではありません。

2018年以降欧米での新薬の承認が劇的に進むことで、がん治療には多くの最新技術や新薬の選択肢が増えていますが、現在これらはまだ日本においては公的医療保険の範囲外のものが非常に多いです。またこれからも欧米と比較すると日本での承認薬の差は広がる見込みです。

特に2015年以降では、未承認薬や適応外薬の数は大きく伸びています。また今後さらに欧米との差が広がる最大の理由について、下記の記事にて讃井將満教授がお話しされていました。

日本の医学界では伝統的に基礎研究に重きが置かれてきました。臨床研究、特に実際の患者データを解析する臨床疫学的研究に目が向けられるようになったのは…1990年代以降です。

米国人と比べると日本人はリスクを過大視する傾向があり、それがこの研究をやりにくくしている気がします。以上のようなさまざまな要因により、日本の臨床研究は遅れたと言えるでしょう。

こうした発表論文数の少なさは日本の研究の遅れ・停滞を意味しますが、それは臨床研究に限ったことではなく、医学全般（もっといえば科学全般）で起こっている現象です。

引用：Humony International「第19回日本の臨床研究が遅れている理由」

現代のがんの標準治療はEBMを基に設計された素晴らしい治療です。その結果全がんでは男性で62.0%、女性では66.9%が完治しておりかつて不治の病と言われていた頃に比べると格段に医療水準が高くなっていると言えます。（参考：国立がん研究センターがん情報サービス「がん種別統計情報全がん」）

しかしながら逆を言えば、まだ3割から4割程度の死亡率があるがんに関して、一定の効果が認められる最新の治療を行える選択肢を持てる方が良いのではないでしょうか？

がん保険における自由診療特約では、このような選択肢を増やすための特約として活用できる可能性がある商品です。次の項から保険診療との比較を交えて詳しく見ていきましょう。

がん保険の加入時に考える保険診療の内容

自由診療と保険診療の比較

保険診療とは、公的医療保険が適用される治療を指します。これには手術、放射線治療、抗がん剤治療などが含まれ、患者は医療費の一部を負担し、残りは健康保険がカバーします。

一方、自由診療は公的医療保険が適用されない治療や薬剤を含み、全額自己負担です。自由診療には最新の技術や未承認薬の使用が含まれ、その金額は少額なものから数千万円の費用と治療方法や薬剤によってまちまちです。

保険診療と自由診療の最大の違いは治療費の負担方法です。保険診療は公的医療保険が適用されるため、患者の自己負担は限られており、高額療養費制度も適用されます。

公的保険である高額療養費制度による医療費の実費は標準所得の世帯であれば、一月に100万円の治療費がかかっても窓口負担が3割負担の30万円、最終的な自己負担額は約10万円程度になり患者負担が極めて少ないのが特徴です。

一方、自由診療は保険診療との併用もできず全額自己負担となるため、経済的な負担が非常に大きくなります。また未承認薬やがんゲノム医療などは、1回の治療で数百万円から数千万円がかかることもあります。そのため、自由診療を受ける際には、自由診療特約の利用がおすすめです。

以下に免疫チェックポイント阻害剤を1ヶ月利用する際に、患者さんがかかる実費の例を引用します。同様の治療が保険適用されているケースに比較して金額が高く経済的な負担が大きいことがわかります。

現在では遺伝子検査パネル（がんゲノムプロファイリング検査）によって自分のがんに合う薬が見つかるようになってています。この遺伝子検査パネル自体も一部の保険適用を除き、現在はまだ先進医療や自由診療となっています。

今後更なる医療水準の向上が見込まれると自らのがんに合う薬を見つけることが可能になると言われていますが、その際に合う薬が下記のような保険適用外の薬の場合に、対象の治療を受けることを経済的に断念しなければいけないのは断腸の思いかと思われます。

国立がん研究センター「未承認薬を用いた場合の、患者さん自らが支払う医療費（過去のモデルケース）」

自由診療特約が求められる理由

私は現代社会において自由診療特約が求められる理由は、がん治療の選択肢を広げるためではなく狭めないためだと思っています。それは公的医療保険が適用されない治療法でも、患者にとって有効である場合が増えてきているからです。

先に述べたように欧米で承認されている薬剤は今後も増えていく想定であり、かつ近年開発されている薬剤が非常に高価になってきている側面があります。

2020年以降に開発された薬剤ではその平均的な金額が高額になっています。このようなことから自由診療特約を付けることで、患者は経済的な不安を軽減しがんにかかった方が納得した医療を受けられるようになるのではないかと思っています。

また自由診療を詳しく知るために未承認薬と適応外薬についての違いについてもチェックしておきましょう。

がん自由診療における未承認薬と適応外薬とは？

国立がん研究センターがん情報サービスによると、「未承認薬は、効果があるか、安全であるかがまだ科学的に確認がされていない薬剤です。」とされています。また未承認薬は3種類に分類されます。

• 世界中のどの国でも承認されていない開発途上にある医薬品の候補で、人を対象とした臨床試験や基礎研究が十分に行われていないもの
  
• 外国（米国や欧州）で承認されているが日本では薬事法上の承認がないもの
  
• 日本でも薬事法上の承認を得て流通しているが、疾患によっては承認がなく治療に使えないもの（適用外薬）

現在のところがん治療において自由診療特約が利用できる範囲は、②及び③です。要は未承認薬について①については保険会社としても使用を推奨していない状態です。一般的な自由診療特約及び本記事における未承認薬とは②のことを指し、適応外薬とは③のことを指します。

ですが近年欧米での新薬開発が活発になってきていたり、日本国内においては適応外の使用も効果があるというものがわかるようになってきました。

それによりがんの標準治療に特化した医療機関での治療を中心に、標準治療が行えないことやがんの種類やステージにより自由診療が取り入れられる機会が少しづつですが増えていきています。実際がんの国内未承認薬については国内開発中のものも増えている状態です。

医薬産業政策研究所「ドラッグラグ：国内未承認薬の状況とその特徴」

保険診療でカバーできない範囲

保険診療ではカバーできない治療は大きく分けて先進医療や患者申出療養、自由診療に該当する治療法や薬剤、特定の検査や処置などがこれに該当します。

先進医療とは、「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養」とされています。

がん治療においては、粒子線治療である「陽子線治療」や「重粒子線治療」が有名です。この2つの先進医療に関しても年々保険診療に吸収されているものの、現状は医療保険やがん保険に先進医療特約を付帯しないと大きな費用がかかる可能性があります。

先進医療は、厚生労働省の認める評価療養に値するため先進医療に関わる部分のみが実費であり療養に伴う入院等に関しては保険診療として受けることが可能です。

患者申出療養とは、保険診療にない医療(まだ標準治療として認められていない段階のもの)について、患者さんの申出を起点に国へ申請し、安全性や有効性を確認する臨床試験として実施する制度です。

「患者申出療養」制度とは？

未承認薬などをいちはやく使いたい。対象外になっているけれど治験を受けたい。
そんな患者さんたちの思いに応えるためにつくられた制度です。
患者さんからの申出を受け、医師や関連病院などが連携して、さまざまなケースについて対応できるかどうかを検討し、実施の可能性を探ります。
事前の診療計画や治療の経過などのデータは、今後多くの人が受けることのできる保険診療のために活用されます。

厚生労働省「困難な病気と闘う：患者申出療養制度」

厚生労働省が2016年から開始した制度で、部分的な混合診療を認める制度です。未承認薬等を身近な病院等で受けられるようにという制度ですが、実態としては平成28年4月から開始して平成30年12月までの間に118件の相談があり、既存の患者申出療養に参加したものが4件、新たな患者申出療養として実施されたものは6件となっているようです。

この制度が普及しない問題点としては、まず患者申出療養を受けられる医療機関が限りなく少ないこと。また治療を申し出て開始をするとなってからでも実際に開始されるまで半年から1年以上かかるという事務手続きの問題などがあります。（参考：京都大学医学部附属病院「先進医療・患者申出療養」）

また実際の患者申出療養の実施についても下記にご紹介いたします。

全9種類中、まさに8種類ががん治療に関わるものであり患者申出療養を実施したとしても未承認薬の利用などの部分は実費です。患者申出療養制度では限定的な混合診療が可能になるだけなのです。

先進医療特約や自由診療特約と同様に、がん保険や医療保険にて患者申出療養特約が付帯でき技術料と同額の給付が受けられるものも増えてきています。

しかし自由診療特約と比較して現段階では受けられる治療法や医療機関が極めて少ないことから自由診療特約を考える必要性は十分にあると思っています。

標準治療と自由診療の違い

標準治療の定義と内容

標準治療とは、医学的に有効性と安全性が確立されている治療法を指します。がん治療においては、手術、放射線治療、抗がん剤治療などの多くが標準治療に該当します。

これらの治療法は、公的医療保険の適用を受けるため、支払負担が軽減されます。標準治療は、多くの臨床試験や研究に基づいて評価されており、効果と安全性が確認されています。患者は、標準治療を受けることで、最も効果的な治療を受けることができます。

なのでまずは、罹患したがんについて標準治療を受けることを前提とすることを厚生労働省や医療機関では推奨しています。しかし実際には標準治療が行われていないのが現状です。

厚生労働省の調査によればステージ３と診断された大腸がんの患者さんのうち、手術後８週間以内に標準的化学療法（抗がん剤）が行われた割合は54.8%にとどまっています。（2017年）

あなたと家族を守るがんと診断されたら最初に読む本：腫瘍内科医 勝俣範之 著

なぜ標準治療が行われていないのかの詳細については、本記事では触れませんが簡単に言うとがんという病気に対して手術主義が根付いており外科的処置を基本としてしまっていることが多いようです。

正しく治療と向き合い際にはまず「がん診療連携拠点病院」などの国が定めるがんの標準治療を行うことを中心とする医療機関で治療を受ける、またはセカンドオピニオンを受けるようにしましょう。

がん診療拠点病院は、全国どこでも質の高いがん医療を提供できるように配置された461箇所の医療機関です。

自由診療の必要性

上記で説明したように基本的には標準治療を中心に受けることを推奨していますが、がんの発生部位やステージ等によっては標準治療では対応できない場合に利用される治療法を自由診療や先進医療で受けられる可能性があります。

自由診療を考えるタイミングで、「ドラッグ・ラグ」という言葉があります。ドラッグラグとは海外で使われる薬が日本で承認されて使えるようになるまでの時間の差のことを言いますが、このドラッグラグにより受けたい治療が受けられずに困っている人たちがいます。

そしてその方々は、がんになり治療を受け始めて主体的に治したいと考え学んだ結果はじめてドラッグラグに気づきます。しかしドラッグラグに気づいた頃にはもうがん保険や自由診療特約に新規で加入することは難しいのが現実です。

当然自由診療特約を保有しているからと言って全てのドラッグラグが解消するわけではありません。薬自体が希少で日本では手に入らない場合なども含めると複合的に評価をする必要があると思います。

一方で経済的に薬剤を購入する費用が出せないのであれば、それは保険で解決できる問題なのです。また日本希少がん患者会ネットワーク第3回希少がんサミットでは下記のような話題が上りました。

西舘氏は、「2013年にレゴラフェニブが承認されて以来、長らく新薬が承認されない期間があったのですが、20年に米国で２つの薬、22年には日本でピミテスピブという薬が承認されました。ところが、20年に米国で承認されたアバプリチニブ（Avapritinib）とリプレチニブ（Ripretinib）は、日本での開発の予定がありません。非常に効果のある薬が、日本へ入って来ない事態が起こっているということです」と話した。

がんナビ「開発予定のない未承認薬が増加する新たなドラッグラグが拡大」

上記は希少がんでしたが、皆さんにとってもう少し身近な卵巣がん体験者の会スマイリーから厚生労働省に寄せられた意見書の中にも胸を痛めつけられるものがありました。

隣のベットの人は肺がんだからジェムザールをつかえるのに、私は卵巣がんだから使えないんです。隣の国どころか日本に薬があるのに使えないなんて！！

ドラッグ・ラグ被害者としてみなさまにお願いしたいこと「適応外治療が受けられず起こった悲劇～ある外来化学療法室での出来事～」

私はよく「自分の人生やライフプランを統計学で計算してはいけない」という話をさせてもらうのですが、まさにこのことです。当然見ていただいているものは一例に過ぎませんが、逆をいうと氷山の一角です。2022年にがんで死亡した人は、385,797人です。（男性223,291人、女性162,506人）

この中には、落とさなくて済んだ命があったかもしれない。悲しまないで済んだ家族があったかもしれない。そのようなことを考えると治療の選択肢を狭める選択をして欲しくはないと強く思います。それが自由診療特約の必要性だとも言えると思います。

自由診療特約のメリットとデメリット

自由診療の最大のメリットは、患者の治療法の選択肢を経済的な理由で狭めないことです。標準治療では効果が見られない場合や、副作用が強い場合などに、自由診療が有効な選択肢となります。

今後も広がる可能性のあるドラッグラグに備えるためには自由診療を受けられる可能性を持っておく方が良いと言える一方で、自由診療が受けられる医療機関は少ないことや原則混合診療が禁止なことから自由診療特約だけを持っていても意味がないことです。

その他のがん保険や医療保険、必要とあらば積立型の三大疾病終身保険や変額保険などを活用しながらがん診断一時金を手厚くする必要性もございます。それにより保険料が割高になることなどが最大のデメリットと言えるかと思います。

このあたりの保険の各論についてはお近くの代理店や私たちにお気軽にご相談していただければと思います。

自由診療と合わせて考えるセカンドオピニオンの必要性

セカンドオピニオンとは？

セカンドオピニオンとは、現在受けている診断や治療方針に対して別の医師から意見を聞くことです。がん治療においては、治療法の選択肢が多岐にわたるため、セカンドオピニオンを受けることで、より適切な治療法を選ぶことができます。

前述したようにがん治療においては、手術至上主義があることで本来利用されるべき放射線治療や抗がん剤治療が利用されていない現状があります。

例えば喉頭がんにおいても、治療方法を手術にするか放射線にするかで「声を失うかどうか」が決まることもありますが、手術が基本の医療機関であれば摘出を推奨されることもあります。当然手術しか選択肢がない場合もありますが人生の重大な選択においてセカンドオピニオンを利用することの大切さはあると思います。

自由診療や先進医療でのセカンドオピニオンの活用

自由診療や先進医療を受ける際にも、セカンドオピニオンを活用することが重要です。自由診療には多くの選択肢があり、どの治療法が最も効果的であるかを判断するために、がん薬物療法専門医や放射線治療専門医に話を聞くことを推奨しています。

また、自由診療や先進医療は高額な費用がかかるため、治療法を選ぶ前にしっかりと確認し、納得のいく治療を受けることが重要です。セカンドオピニオンを受けることで、患者は最新の治療法やその有効性についての情報を得ることができます。これにより最適な治療法を選択するための情報を得ることができます。

セカンドオピニオンを受ける際には、いくつかの注意点があります。まず、セカンドオピニオンを提供する医療機関や医師を選ぶ際には、信頼できる情報源から選びましょう。

とはいえどのような情報源から選択すべきかわからない場合はT-PEC「ドクターオブドクターネットワーク®︎」などの保険会社提携サービスは一定のサービス品質が担保されています。

がん保険の自由診療で受けられる治療の具体例

未承認薬の紹介

このように高額なものは１クールで約6000万円を要し、広く使われるものだと100万円〜300万円のラインが現状多いです。一般的に抗がん剤治療では1〜2週間程度の期間を１クールとして３クールから６クールの治療を行なっていくので治療費が高額になることが想像できるかと思います。（参考：国立がん研究センターがん情報サービス「薬物療法（抗がん剤治療）のことを知る」p140）

実際の給付事例を踏まえて金額を確かめてみましょう。

引用：セコム損保HP「高額支払いの事例」

先進医療の事例

先進医療には、陽子線治療や重粒子線治療などが含まれます。これらの治療法は、高度な技術を用いてがん細胞を攻撃し、正常細胞への影響を最小限に抑えることができます。

先進医療には公的医療保険の適用がないため、費用が高額になりますが、先進医療特約を付けることで、治療費の一部をカバーすることが可能です。先進医療の利用には、厚生労働省の評価を受けた医療機関で治療を受ける必要があります。実施機関は下記に示します。

実際には実施機関での治療を検討すると移動や宿泊費等がかさむ可能性もあり、先進医療特約を付帯する場合も自由診療特約と同様にがん診断一時金などの保険も合わせて必要になる可能性が高いと考えられます。

自由診療を自費診療（民間療法）と間違えないように

自由診療を検討するタイミングでは、補完代替医療と呼ばれるエビデンスの全くない食事療法や健康食品、ビタミンC療法などが検索としてヒットしてしまいます。

また分かりづらいのが「免疫チェックポイント阻害剤」という化学療法と「免疫療法」という言葉です。前者はオプジーボをはじめとしたがん治療薬で、近年未承認薬に多い種類の薬剤です。一方後者はエビデンスのない自費診療です。

聞こえの良い言葉や抗がん剤を利用せずともがんが治るなど、がんと闘うがんサバイバーの方々に対して過度な期待を持たせてしまうような悪徳な企業も少なくありません。

このような自費診療もがんサバイバーさんが望むもので主治医に相談のもと治療と併用するのは構いませんが、過度に期待して医療機関を受診しないなどの選択は間違えてもしないようにしてください。

がん保険の自由診療特約を選び方まとめ

自由診療特約を選ぶ際のチェックポイント

自由診療特約を選ぶ際には、いくつかのチェックポイントがあります。まず、先進医療が含まれている内容かどうかや自由診療の範囲がどこまでなのかを確認する必要があります。

また自由診療における未承認薬や適応外薬は高額になっており支払限度額にも注意が必要です。生命保険会社系の会社では最大の限度額が1億円程度ですが、損害保険系の会社では無制限の会社もあります。また定期タイプなのか終身保障なのかも合わせてチェックしておきましょう。

また給付金の支払についても医療機関に対する直接支払があるかどうかなど、しっかとと保険代理店や保険会社の担当者より説明を受けた上で申し込みを行うようにしましょう。またご契約に際してご契約のしおりや約款を確認することも重要です。

また自由診療を受ける際は、患者申出療養を除いて保険診療との併用が禁止されているためがん診断一時金などと合わせて検討する必要があります。その際保険料が高額になることも考えられるので、保障内容と保険料のバランスをよく考え自身や家庭にあった保険選択を行うようにしましょう。

自由診療特約付き保険を選ぶ際には、複数の保険会社のプランを比較し、見積りを取ることが重要です。各社の特約内容や補償範囲、保険料を比較することで、自分に最適なプランを見つけることができます。

また、保険会社の検診、診断後のサポート体制や、実際に支払いが行われる際の手続きがスムーズかどうかも確認しておきましょう。参考程度に比較サイトや保険の相談窓口を利用することで、より詳細な情報を得ることができます。

現在日本では、「約6人に1人、約３世帯に１世帯が働いている内にがんに罹患します」だからこそ弊社ではがん治療に特化した保険選びを応援しています。気になる方はお気軽にご相談ください。

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